حجز موعد وزيارة منزلية

Patient Information

Patient Name /اسم المريض *

I have an existing file / لدي ملف في المركز

Civil ID / الرقم الدني

Phone Number / رقم الهاتف *

Second Phone Number / رقم الهاتف الثاني *

Person in Charge / ولي الأمر *

Relationship / صلة القرابة *

PACI Number / الرقم الالي للعنوان * Click here if you don't know your PACI number / اضغط هنا ان كنت لاتعرف

Area / المنطقة *

Block / القطعة *

Street / الشارع *

Avenue / الجادة

House / المنزل *

Appointment Date / التاريخ المفضل *

Appointment Time / الوقت المفضل *

Note: Home visits are primarily scheduled for Thursdays. الزيارة المنزلية يوم الخميس فقط

Ear Impression / أخذ قياس أذن

Evaluation / تقييم سمع

Hearing Aid Selection / اختيار سماعتك الطبية

Counselling / ارشادات

Other / اخرى

Please specify other service / وصف الخدمة المطلوبة *

⚠️ Note: Maintenance does not need a home visit. Please walk in during regular working hours. لأعمال الصيانة تفضلو بزيارتنا خلال أوقات العمل الرسمية